BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO PARA PACIENTES DIABÉTICOS

Carla Britto da Silva   Especialização em Fisiologia do Exercício   Especialização em Bioquímica da Nutrição   Mestre em Educação Física   Profissional de Educação Fisica   Triatleta   CREF 008277G/MG   Currículo

RESUMO

Em todo o mundo existe uma ampla evidência epidemiológica sobre o incremento na incidência e prevalência da diabetes mellitus tipo 2, principalmente em populações ocidentais com proporções considerada epidêmicas. A diabetes mellitus tem muita influência na morbilidade e mortalidade de doenças coronariana e vascular cerebral, nas quais tem um elevado impacto social.
No tratamento desta doença é orientado principalmente a obter um controle metabólico, diminuir a comorbidade, assim como reduzir a presença de complicações agudas e crônicas que caracterizam esta doença. Isto deve se conseguir através de dieta, medicamentos hipoglicemiantes orais a insulina e indicação de programas de atividade física.
Este documento mostra algumas reflexões das problemáticas de prescrição de atividade física para diabéticos, assim como uma proposta para facilitar sua indicação e realização.

1. INTRODUÇÃO

A urbanização são algumas das características do século XX e XXI. Esse processo provocou modificações agressivas nos hábitos dietéticos e no estilo de vida das pessoas, acarretando enorme redução nos níveis de atividade física. Essas mudanças provocaram um significativo impacto sobre a saúde e a mortalidade de grandes populações, e constitui-se um grave problema de saúde pública(1). Por isso o perfil das doenças sofreu profundas mudanças em nosso meio, observando-se uma alteração da mortalidade decorrente de doenças infecto contagiosas e materno-infantis, pela mortalidade advinda de causa externas e disfunções classificadas como de origem crônica-degenerativa(1). A diabete mellitus é uns dos mais importantes problemas de saúde mundial, tanto em números de pessoas afetadas como de incapacitação e de mortalidade prematura.
Em todo o mundo, existe uma ampla evidência epidemiológica sobre o aumento na incidência e prevalência da diabetes mellitus tipo 2, principalmente em populações ocidentais,com taxas de proporções que é considerado epidêmicas.A diabetes mellitus tem como os eventos mais importantes de sua morbilidade e mortalidade das doenças coronariana e vascular, as duas têm um elevado impacto social e econômico.( 2)
O tratamento desta doença está orientado principalmente a obter em controle metabólica, diminuir a comorbidade, dessa forma reduz a presença de complicações agudas e crônicas que caracterizam esta doença.Isto deve-se conseguir através do controle dietético, medicamentos hipoglicemiantes orais à insulina e a indicação de programas de atividade física.( 2)

2. COMPLICAÇÕES E COMORBIDADES DO DIABETES

O diabete melito do tipo 2 é uma desordem metabólica geralmente decorrente de resistência periférica à ação do hormônio insulina. A não competência pancreática em manter níveis glicêmicos normais, ainda que às custas de hiperinsulinemia, precipita o surgimento do diabetes mellitus. Essa moléstia, no próprio contexto de sua fisiopatologia, freqüentemente associa-se a outras condições, como hipertesão arterial, obesidade e dislipidemia. Estas congregam a chamada síndrome plurimetabólica, ou síndrome de resistência insulínica, que, em sua evolução, determina o desenvolvimento de complicações cardiovasculares. As complicações macrovasculares são as principais causas de morbidade e mortalidade nos pacientes com diabete do tipo 2, compreendendo doença coronariana, doença vascular cerebral e doença vascular periférica(12 ).
O estado diabético predispõe o paciente a complicações crônicas que geralmente surgem após 10 anos de doença e que provoca invalidez temporária ou permanente e/ou abreviam sua vida. Essas complicações dizem respeito principalmente as artérias(macroangiopatia), os pequenos vasos e capilares, sobre tudo os rins e da retina(microangiopatia), e ao tecido nervoso.
Quanto à aterosclerose,não parece ser diferente da que afeta os não diabéticos,a não ser quanto à sede, intensidade e precocidade de instalação.
No que se refere a microangiopatia diabética é lesão que afeta pequenas arterólas,vênulas e capilares, caracterizando-se, essencialmente, por um espessamento da membrana basal capilar de distribuição universal. Os rins e a retina são os principais órgãos afetados microangiopatia, o que condiciona possível encurtamento da vida por insuficiência renal ou cegueira, respectivamente.
A patogenia da microangiopatia é complexa e ainda discutida, parecendo influir, na sua instalação, alterações metabólicas conseqüentes à deficiência insulínica, com modificações reológicas na microvasculatura , que propiciam a isquemia tissular. A instalação e o curso da microangiopatia se correlacionam com a duração do diabetes e com o grau de seu controle.
A obesidade tem sido considerada um importante risco de mortalidade precoce, há porém, diferentes gradações de risco, dependendo da região de deposição da gordura. Os maiores riscos estão associados à sua deposição abdominal, principalmente quando se consideram os riscos metabólicos e cardiovasculares. Além disso, os estudos demonstram que é a gordura intra-abdominal ou visceral o componente mais deletério por suas características metabólicas. De fato, estes adipócitos são maiores, mais lipolíticos e mais próximos do sistema venoso portal. Assim, oferecem ao fígado um suprimento de ácidos graxos livres que estariam envolvidos na gênese da resistência à insulina, do diabetes tipo 2 e num perfil lipídico típico de denominada síndrome metabólica.

3. HIPERTENSÃO E EXERCÍCIO

A hipertensão é um dos agravantes comorbidade da diabetes mellitus ocorre quando os vasos sanguíneos se contraem e fazem com que a pressão do sangue dentro dele se eleve, como os vasos são recobertos por uma camada muito delicada, a pressão elevada pode pressioná-los, entupi-los ou rompê-los, em conseqüência podemos ter infarto do miocárdio, derrame cerebral e paralisação dos rins entre outra patologias .
Hipertensão é o maior fator de risco para várias doenças cardiovasculares, incluindo doenças coronárias, parada cardíaca e doença renal. Por isso, a prevenção torna-se um importante aliado no controle da hipertensão e complicações renais(13).
Há fatores que não são modificáveis mas são muito relevante na hipertensão como: idade, sexo, fatores genéticos e raça. Já a obesidade, a admissão de sódio, a baixa admissão de potássio, o consumo excessivo de álcool e a redução da atividade física são fatores modificáveis. Um número de estudos tem demonstrado que a mudança destes fatores pode diminuir a pressão sanguínea e até mesmo prevenir o desenvolvimento da hipertensão.
Em suma baseado em revisões anteriores ,recomenda-se mudanças de estilo de vida,uma dieta saudável (incluindo redução de sódio e suplementação de potássio), manutenção de peso corpóreo desejável e níveis adequados de exercício de resistência, o consumo de álcool moderado podem atuar favoravelmente na prevenção de hipertensão e reduzir o risco de doença cardiovasculares(13,29).

4. EXERCÍCIO E PERFIL LÍPIDICO

Doença Cardiovascular (CVD) é a principal causa da mortalidade e morbilidade em pacientes com diabetes mellitus tipo 2(DM), devido em grande parte pela falta de compreensão em controlar os fatores de risco arteriosclerose. O risco de doença coronárias é aumentado em pacientes com DM tipo 2 devido em parte às anormalidades lipoproteicas associadas com DM. As dislipidemias excede em maior valor comparados a todos os outros fatores de risco para doenças cardiovasculares em DM tipo 2. Uma estratégia para reduzir o risco de CVD de uma maneira global , é modificar cada um dos fatores de risco, dos pacientes. Estas intervenções incluem perda de peso, mudando hábitos dietéticos e na baixa do perfil lipídico,o controle do fumo, controle de pressão sanguínea, controle de glicemia, exercício regular, e o uso de vários medicamentos.(14)
O aumento da atividade física está relacionada à redução do risco de doença cardiovascular, possivelmente porque conduz a melhoria no perfil de lipoproteinas.(15) No entanto, a quantidade de exercício exigida para ótimo benefício ainda é desconhecida. Há um efeito benéfico do exercício em uma variedade dos lipídios e variáveis das lipoproteinas, visto claramente com a alta quantidade de exercício, resultou em ótimas melhorias nestes fatores. A quantidade mais alta de exercício semanal, com uma mínima mudança de peso teve efeitos benéficos difundidos no perfil lipídicos. As melhorias foram relacionadas à quantidade de atividade e não para a intensidade do exercício(15).
Segundo o estudo de Metcalf PA onde ele pesquisou durante sete anos, diabéticos com o risco muito alto de doença coronariana o uso de drogas contribuíram para um declíneo dos níveis de colesterol, mas a mudança de estilo de vida , como a prática de exercício , também pode ter tido um papel importante neste declíneo (16 ).
O resultado de uma avaliação científica, onde sabe-se que o exercício tem um impacto positivo nos lipídios e perfil das lipoproteínas, e se tem uma maior compreensão das quantidades necessárias de exercício, para causar estas mudanças. No caso de desordens de hiperlipidemia, é conhecido, os primeiros meios dessa reversão são: a farmacológica, a dieta, perda de peso e exercício, visto como um conjunto de terapia. Porque é de um entendimento geral que o treinamento induz o plasma lipídico e modificações lipoproteicas como também mudanças nas enzimas lipoprotéicas (17 ).
Vários estudos tem mostrado (18,19) outro dado importante nos diabéticos tipo 2 nos níveis de colesterol e trigliceres ( TG), é freqüentemente observado a combinação entre a baixa de HDL/alto TG e muito tecido adiposo viceral em homens diabéticos, resultados deste estudo também sugere exercício de resistência, pois pode ajuda por completo a diminuir obesidade abdominal, aumentar o HDL e baixar os TG.
Em uma pesquisa futura deveria continuar focalizando na base molecular para estas mudanças lipídicas. Por exemplo, sabendo o genótipo do indivíduo, nós teríamos uma melhor compreensão de como alguns indivíduos respondem ao se exercitarem. Outra área para investigação é adição e a avaliação da droga com a interação do exercício. Atualmente é pouco conhecido a respeito do uso de drogas que baixam o nível lipídico interado com o impacto do exercício. Finalmente o desafio futuro é entender melhor o impacto e a participação do exercício regular no aperfeiçoamento dos lipídios e perfil das lipoproteínas nos indivíduos com desordens de lipídicas especiais (17).
Uns dos principais efeitos benéficos do exercício físico é a diminuição do perfil lipídico metabólico de risco(25) para doença cardiovascular,que se caracteriza por um índice de massa corporal elevado,hipercolesterolemia, hipertrigliceremia e aumento de alguns fatores de coagulação entre outros. O benefício é proporcional a duração e intensidade do exercício realizado.(25 )
Em um estudo com um seguimento de 14 anos em pacientes diabéticos maiores de 40 anos, esta redução de risco e mortalidade por cardiopatia isquêmica, assim como diminuição de mortalidade geral em aqueles sujeitos que habitualmente realizam exercício moderado a vigoraso.(20)
A proteção cardiovascular destes pacientes que se proporcionaram a este treinamento, provoca diminuição do consumo de oxigênio (VO2) do miocárdio, da resistência vascular periférica e da resposta adrenérgica ao estress. A maioria na capacidade cardio-respiratória se produz pelo aumento do trabalho que realiza para satisfazer as demandas de oxigênio e nutrientes dos grupos musculares ativos e se determina através da medição do VO2 (consumo de oxigênio) que este determina a boa ou má capacidade física(26).
É adequado estabelecer as diferenças entre atividade física e exercício físico. A primeira se define como movimentos corporais, com o intuito de realizar tarefas cotidianas, a segunda se caracteriza pela realização de movimentos corporais de maneira estruturada,programada e contínua em busca da melhor capacidade física(26).

5. OBESIDADE E EXERCÍCIO

A obesidade tem sido considerada um importante risco de mortalidade precoce entre diabéticos. Há, porém, diferentes gradações de risco, dependendo da região de deposição da gordura. Os maiores riscos estão associados à sua deposição abdominal, principalmente quando se consideram os riscos metabólicos e cardiovasculares. Além disso, os estudos demonstram que é a gordura intra-abdominal ou visceral o componente mais deletério por suas características metabólicas. De fato, estes adipócitos são maiores, mais lipolíticos e mais próximos do sistema venoso portal. Assim, oferecem ao fígado um suprimento de ácidos graxos livres que estariam envolvidos na gênese da resistência à insulina, do diabetes tipo 2 e num perfil lipídico típico da denominada síndrome metabólica(19).
A obesidade epidêmica atualmente mostra nenhum sinal de diminuição. Há uma urgente necessidade de ir contra hábitos da sociedade, a população está cada vez mais obesa.Dados de estudos estimam-se que ingerindo 100 calorias a menos por dia, em combinação com o aumento de atividade física poderia diminuir o ganho de peso na maioria da população. Isto pode ser alcançado em pequenas mudanças de comportamento, tal como 15 minutos por dia de caminhada e diminuindo as mordidas a cada refeição. Tendo estas medidas de comportamento na prevenção de ganho de peso pode ser chave para segurar a obesidade epidêmica (22).
Para o sucesso do tratamento de obesidade geralmente requer muitas intervenções. A escolha da terapia deve-se levar em conta o grau de obesidade do paciente e as condições de comorbidade. Uma variedade de intervenções pode ser alcançada em um curto espaço de tempo, mas é importante ressaltar que é comum o ganho de peso quando a terapia é parada. Assim, programas para manutenção de peso é criticado para sucesso da terapia(30).
Uns dos problemas da obesidade é a formação de oxidante nos vasos sangüíneos contribui para doenças vasculares e disfunção associada com obesidade. Em contraste, o exercício depende da produção de oxidantes que pode estimular adaptações responsáveis que pode proteger contra o desenvolvimento dessa doença(23).

6. EXERCÍCIO E QUALIDADE DE VIDA

A prática adequada de atividade física regular é recomendada aos diabéticos pelas mesmas razões às quais o é à população em geral, ou seja, devido seus benefícios aos sistemas cardiovascular, metabólico e neuro-endócrino, contribuindo assim para a melhora na qualidade de vida do indivíduo portador da doença, este efeito relaciona-se não apenas as melhoras somáticas e fisiológicas, mas também as psicológicas, a partir do momento que a pessoa se sente mais ativa dentro da sociedade.(9 )
O benefício do treinamento físico é aumentar a capacidade aeróbica máxima no diabético de modo semelhante à do indivíduo normal. Este aumento na capacidade aeróbica máxima pode ser explicado pela melhoria da capacidade cardiociculatória a da capacidade oxidativa do músculo esquelético.(9 )
A grande variedade de respostas ao exercício elimina a possibilidade de se adotar uma conduta única no desenvolvimento de um programa de condicionamento físico para indivíduos diabéticos, necessitando desta forma, avaliar os comportamentos metabólicos, respiratórios e cardiovasculares de cada indivíduo, e a partir desta conduta adotar-se uma prescrição individualizada de atividade física.(11 )

7. EXERCÍCIO E DIABETES

Além dos benefícios do exercício perante as comormidades do diabetes,também há muitos estudos (32,33) referente as mudanças no perfil da glicose sangüínea, isto se deve a dois fatores, primeiro pelo aumento na sensibilidade a insulina da célula muscular, devido a mecanismos como o aumento no número de transportadores GLUT-4 celulares e pela diminuição na resistência a insulina por aumento na captação de glicose sangüínea e diminuição de sua síntese hepática.
A indicação para realizar exercício, representa um dos aspectos mais importantes nas recomendações terapêuticas para iniciar um programa de condicionamento físico para diabéticos.Sugere-se de uma maneira geral uma evolução completa a fim de diagnosticar e identificar complicações micro e macrovasculares, para que no momento da atividade física não piore o estado de saúde do paciente (9). Conveniente valorizar também a composição corporal (porcentagem de gordura e músculo) o estado nutricional e a capacidade física com o intuito de obter um parâmetro inicial para implementar um programa de atividade física. Uma exploração psicológica pode ser útil para determinar alguns aspectos da personalidade e reforçar positivamente aqueles que poderiam provocar um abandono do exercício.Dessa forma poderá se planejar um trabalho com características individuais.
Na prescrição de exercício nos pacientes diabéticos o tipo, a freqüência e tempo de duração.O tipo de exercício recomendado para estes pacientes é o aeróbico, onde se envolvem grandes grupos musculares como caminhada, bicicleta, natação, aeróbicos de baixo impacto. Sugere-se evitar exercício de tensão muscular constante, os considerados isométricos, principalmente com grandes pesos porque eleva a tensão arterial a níveis potencialmente perigosos, além de elevarem também a pressão intratoráxca situação delicada principalmente quando apresenta problemas cardíacos. (28 )
Referente a intensidade ideal do exercício do se considera o consumo máximo de oxigênio (VO2 MAX), da freqüência cardíaca máxima alcançada.Como a resposta cardiorespiratória exige pelo menos três minutos para alcançar o estado relativo, o paciente poderá medir a freqüência cardíaca depois de realizar o exercício por este tempo.(31)
Devido os pacientes ser geralmente sedentário, se deve começar com uma etapa de introdução ao exercício, através de cargas de trabalho leves, aproximadamente 50 a 60% do seu VO2 MAX. Em populações de diabéticos tem se observado maiores benefícios quando se realiza o exercício entre 50 a 70% do VO2MAX (3).
Em geral a terceira e quinta semana é lento, assim é mais evidente a combinação física e fisiológica a partir da sexta semana de exercício físico.Inicialmente se deverá aumentar a duração do exercício e depois a intensidade do esforço físico.
A respeito da freqüência do exercício, deverá ser de três a cinco vezes por semana, se sugere que a atividade seja feita em dias alternados levando em consideração os processos de destreinamento.
Quanto à duração inicial do exercício aeróbico, pode-se realizar 10 minutos cada dia, quando chegar até 20 minutos, aumentar 5 minutos cada quatro semanas até chegar de 30 a 60 minutos contínuo de exercício aeróbico. Quando se trabalha por 30 minutos ou mais se promove o funcionamento cardiovascular, a lipólise do tecido adiposo e a capacidade do músculo esquelético oxidar as gorduras a fim de obter energia.(4,5)
Como exposto anteriormente recomenda-se que os pacientes realizem as atividades de maneira ordenada e seguindo uma metodologia específica e com uma prescrição personalizada.
Com o intuito de evitar alguns potenciais efeitos adversos como mencionados anteriormente, são essenciais algumas considerações especiais, além de seguir as indicações médicas, é recomendado realizar no início de cada sessão um período de pelo menos 10 minutos de aquecimento, com movimentos de flexibilidade e alongamento de todas as partes do corpo para aumentar gradativamente a temperatura corporal, facilitando a atividade enzimática dos sistemas envolvidos no exercício, que acentua o aumento da distribuição de nutrientes e oxigênio, acelera o metabolismo e atividade cardíaca.No final de cada sessão também se sugere um período de esfriamento pelo mesmo tempo, para diminuir gradualmente as condições físicas.(10 )
É preferível esperar de um a duas horas depois das refeições para fazer o exercício.Os pacientes com terapia insulínica não se deve fazer quando as concentrações estão mais altas, e de preferência aplicada a tecido subcutânea superior a dos músculos que se pretenda exercitar.É recomendado que realize o exercício aqueles pacientes que tenham um bom controle metabólico.Para pacientes que apresentam hipoglicemia é recomendado que tenha sempre carboidratos de fácil digestão para administração.(10,11)
Em geral os diabéticos devem evitar exercício em condições extremas de calor e frio. Para que a temperatura corporal se dissipe pela evaporação corporal do suor, os pacientes devem usar roupas claras de preferência de algodão, num ambiente húmido e quente limita esta função. Deve-se beber água antes durante e depois do exercício para prevenir desidratação(4,5).

8.CONCLUSÃO

Recentes estudos têm mostrado que um programa de treinamento para diabéticos tem uma melhor otimização se for praticado com um VO2 de 50 a 70% numa duração de 30 à 60 minutos, e com uma freqüência de no mínimo 3 vezes por semana, pois o exercício regular está baseado na duração e sessões semanais bem definidas, sendo assim produzirá uma melhora nas comorbidades da diabetes mellitus tipo 2.