Matérias » Atividades físicas para diabéticos

Carla Britto da Silva / CREF 008277G/MG   Especialização em Fisiologia do Exercício   Especialização em Bioquímica da Nutrição   Mestre em Educação Física   Profissional de Educação Fisica   Triatleta   Currículo completo »

RESUMO

Em todo o mundo existe uma ampla evidência epidemiológica sobre o incremento na incidência e prevalência da diabetes mellitus tipo 2, principalmente em populações ocidentais com proporções considerada epidêmicas. A diabetes mellitus tem muita influência na morbilidade e mortalidade de doenças coronariana e vascular cerebral, nas quais tem um elevado impacto social.

No tratamento desta doença é orientado principalmente a obter um controle metabólico, diminuir a comorbidade, assim como reduzir a presença de complicações agudas e crônicas que caracterizam esta doença. Isto deve se conseguir através de dieta, medicamentos hipoglicemiantes orais a insulina e indicação de programas de atividade física.

Este documento mostra algumas reflexões das problemáticas de prescrição de atividade física para diabéticos, assim como uma proposta para facilitar sua indicação e realização.

1. INTRODUÇÃO

A urbanização são algumas das características do século XX e XXI. Esse processo provocou modificações agressivas nos hábitos dietéticos e no estilo de vida das pessoas, acarretando enorme redução nos níveis de atividade física. Essas mudanças provocaram um significativo impacto sobre a saúde e a mortalidade de grandes populações, e constitui-se um grave problema de saúde pública(1). Por isso o perfil das doenças sofreu profundas mudanças em nosso meio, observando-se uma alteração da mortalidade decorrente de doenças infecto contagiosas e materno-infantis, pela mortalidade advinda de causa externas e disfunções classificadas como de origem crônica-degenerativa(1). A diabete mellitus é uns dos mais importantes problemas de saúde mundial, tanto em números de pessoas afetadas como de incapacitação e de mortalidade prematura.

Em todo o mundo, existe uma ampla evidência epidemiológica sobre o aumento na incidência e prevalência da diabetes mellitus tipo 2, principalmente em populações ocidentais,com taxas de proporções que é considerado epidêmicas.A diabetes mellitus tem como os eventos mais importantes de sua morbilidade e mortalidade das doenças coronariana e vascular, as duas têm um elevado impacto social e econômico(2).

O tratamento desta doença está orientado principalmente a obter em controle metabólica, diminuir a comorbidade, dessa forma reduz a presença de complicações agudas e crônicas que caracterizam esta doença.Isto deve-se conseguir através do controle dietético, medicamentos hipoglicemiantes orais à insulina e a indicação de programas de atividade física(2).

2. COMPLICAÇÕES E COMORBIDADES DO DIABETES

O diabete melito do tipo 2 é uma desordem metabólica geralmente decorrente de resistência periférica à ação do hormônio insulina. A não competência pancreática em manter níveis glicêmicos normais, ainda que às custas de hiperinsulinemia, precipita o surgimento do diabetes mellitus. Essa moléstia, no próprio contexto de sua fisiopatologia, freqüentemente associa-se a outras condições, como hipertesão arterial, obesidade e dislipidemia. Estas congregam a chamada síndrome plurimetabólica, ou síndrome de resistência insulínica, que, em sua evolução, determina o desenvolvimento de complicações cardiovasculares. As complicações macrovasculares são as principais causas de morbidade e mortalidade nos pacientes com diabete do tipo 2, compreendendo doença coronariana, doença vascular cerebral e doença vascular periférica(12).

O estado diabético predispõe o paciente a complicações crônicas que geralmente surgem após 10 anos de doença e que provoca invalidez temporária ou permanente e/ou abreviam sua vida. Essas complicações dizem respeito principalmente as artérias(macroangiopatia), os pequenos vasos e capilares, sobre tudo os rins e da retina(microangiopatia), e ao tecido nervoso.

Quanto à aterosclerose,não parece ser diferente da que afeta os não diabéticos,a não ser quanto à sede, intensidade e precocidade de instalação.
No que se refere a microangiopatia diabética é lesão que afeta pequenas arterólas,vênulas e capilares, caracterizando-se, essencialmente, por um espessamento da membrana basal capilar de distribuição universal. Os rins e a retina são os principais órgãos afetados microangiopatia, o que condiciona possível encurtamento da vida por insuficiência renal ou cegueira, respectivamente.

A patogenia da microangiopatia é complexa e ainda discutida, parecendo influir, na sua instalação, alterações metabólicas conseqüentes à deficiência insulínica, com modificações reológicas na microvasculatura , que propiciam a isquemia tissular. A instalação e o curso da microangiopatia se correlacionam com a duração do diabetes e com o grau de seu controle.

A obesidade tem sido considerada um importante risco de mortalidade precoce, há porém, diferentes gradações de risco, dependendo da região de deposição da gordura. Os maiores riscos estão associados à sua deposição abdominal, principalmente quando se consideram os riscos metabólicos e cardiovasculares. Além disso, os estudos demonstram que é a gordura intra-abdominal ou visceral o componente mais deletério por suas características metabólicas. De fato, estes adipócitos são maiores, mais lipolíticos e mais próximos do sistema venoso portal. Assim, oferecem ao fígado um suprimento de ácidos graxos livres que estariam envolvidos na gênese da resistência à insulina, do diabetes tipo 2 e num perfil lipídico típico de denominada síndrome metabólica.

3. HIPERTENSÃO E EXERCÍCIO

A hipertensão é um dos agravantes comorbidade da diabetes mellitus ocorre quando os vasos sanguíneos se contraem e fazem com que a pressão do sangue dentro dele se eleve, como os vasos são recobertos por uma camada muito delicada, a pressão elevada pode pressioná-los, entupi-los ou rompê-los, em conseqüência podemos ter infarto do miocárdio, derrame cerebral e paralisação dos rins entre outra patologias.

Hipertensão é o maior fator de risco para várias doenças cardiovasculares, incluindo doenças coronárias, parada cardíaca e doença renal. Por isso, a prevenção torna-se um importante aliado no controle da hipertensão e complicações renais(13).

Há fatores que não são modificáveis mas são muito relevante na hipertensão como: idade, sexo, fatores genéticos e raça. Já a obesidade, a admissão de sódio, a baixa admissão de potássio, o consumo excessivo de álcool e a redução da atividade física são fatores modificáveis. Um número de estudos tem demonstrado que a mudança destes fatores pode diminuir a pressão sanguínea e até mesmo prevenir o desenvolvimento da hipertensão.

Em suma baseado em revisões anteriores, recomenda-se mudanças de estilo de vida,uma dieta saudável (incluindo redução de sódio e suplementação de potássio), manutenção de peso corpóreo desejável e níveis adequados de exercício de resistência, o consumo de álcool moderado podem atuar favoravelmente na prevenção de hipertensão e reduzir o risco de doença cardiovasculares(13,29).

4. EXERCÍCIO E PERFIL LÍPIDICO

Doença Cardiovascular (CVD) é a principal causa da mortalidade e morbilidade em pacientes com diabetes mellitus tipo 2(DM), devido em grande parte pela falta de compreensão em controlar os fatores de risco arteriosclerose. O risco de doença coronárias é aumentado em pacientes com DM tipo 2 devido em parte às anormalidades lipoproteicas associadas com DM. As dislipidemias excede em maior valor comparados a todos os outros fatores de risco para doenças cardiovasculares em DM tipo 2. Uma estratégia para reduzir o risco de CVD de uma maneira global , é modificar cada um dos fatores de risco, dos pacientes. Estas intervenções incluem perda de peso, mudando hábitos dietéticos e na baixa do perfil lipídico,o controle do fumo, controle de pressão sanguínea, controle de glicemia, exercício regular, e o uso de vários medicamentos(14).

O aumento da atividade física está relacionada à redução do risco de doença cardiovascular, possivelmente porque conduz a melhoria no perfil de lipoproteinas.(15) No entanto, a quantidade de exercício exigida para ótimo benefício ainda é desconhecida. Há um efeito benéfico do exercício em uma variedade dos lipídios e variáveis das lipoproteinas, visto claramente com a alta quantidade de exercício, resultou em ótimas melhorias nestes fatores. A quantidade mais alta de exercício semanal, com uma mínima mudança de peso teve efeitos benéficos difundidos no perfil lipídicos. As melhorias foram relacionadas à quantidade de atividade e não para a intensidade do exercício(15).

Segundo o estudo de Metcalf PA onde ele pesquisou durante sete anos, diabéticos com o risco muito alto de doença coronariana o uso de drogas contribuíram para um declíneo dos níveis de colesterol, mas a mudança de estilo de vida , como a prática de exercício , também pode ter tido um papel importante neste declíneo (16 ).

O resultado de uma avaliação científica, onde sabe-se que o exercício tem um impacto positivo nos lipídios e perfil das lipoproteínas, e se tem uma maior compreensão das quantidades necessárias de exercício, para causar estas mudanças. No caso de desordens de hiperlipidemia, é conhecido, os primeiros meios dessa reversão são: a farmacológica, a dieta, perda de peso e exercício, visto como um conjunto de terapia. Porque é de um entendimento geral que o treinamento induz o plasma lipídico e modificações lipoproteicas como também mudanças nas enzimas lipoprotéicas (17 ).

Vários estudos tem mostrado (18,19) outro dado importante nos diabéticos tipo 2 nos níveis de colesterol e trigliceres ( TG), é freqüentemente observado a combinação entre a baixa de HDL/alto TG e muito tecido adiposo viceral em homens diabéticos, resultados deste estudo também sugere exercício de resistência, pois pode ajuda por completo a diminuir obesidade abdominal, aumentar o HDL e baixar os TG.

Em uma pesquisa futura deveria continuar focalizando na base molecular para estas mudanças lipídicas. Por exemplo, sabendo o genótipo do indivíduo, nós teríamos uma melhor compreensão de como alguns indivíduos respondem ao se exercitarem. Outra área para investigação é adição e a avaliação da droga com a interação do exercício. Atualmente é pouco conhecido a respeito do uso de drogas que baixam o nível lipídico interado com o impacto do exercício. Finalmente o desafio futuro é entender melhor o impacto e a participação do exercício regular no aperfeiçoamento dos lipídios e perfil das lipoproteínas nos indivíduos com desordens de lipídicas especiais (17).

Uns dos principais efeitos benéficos do exercício físico é a diminuição do perfil lipídico metabólico de risco(25) para doença cardiovascular,que se caracteriza por um índice de massa corporal elevado,hipercolesterolemia, hipertrigliceremia e aumento de alguns fatores de coagulação entre outros. O benefício é proporcional a duração e intensidade do exercício realizado(25).

Em um estudo com um seguimento de 14 anos em pacientes diabéticos maiores de 40 anos, esta redução de risco e mortalidade por cardiopatia isquêmica, assim como diminuição de mortalidade geral em aqueles sujeitos que habitualmente realizam exercício moderado a vigoraso(20).

A proteção cardiovascular destes pacientes que se proporcionaram a este treinamento, provoca diminuição do consumo de oxigênio (VO2) do miocárdio, da resistência vascular periférica e da resposta adrenérgica ao estress. A maioria na capacidade cardio-respiratória se produz pelo aumento do trabalho que realiza para satisfazer as demandas de oxigênio e nutrientes dos grupos musculares ativos e se determina através da medição do VO2 (consumo de oxigênio) que este determina a boa ou má capacidade física(26).

É adequado estabelecer as diferenças entre atividade física e exercício físico. A primeira se define como movimentos corporais, com o intuito de realizar tarefas cotidianas, a segunda se caracteriza pela realização de movimentos corporais de maneira estruturada,programada e contínua em busca da melhor capacidade física(26).

5. OBESIDADE E EXERCÍCIO

A obesidade tem sido considerada um importante risco de mortalidade precoce entre diabéticos. Há, porém, diferentes gradações de risco, dependendo da região de deposição da gordura. Os maiores riscos estão associados à sua deposição abdominal, principalmente quando se consideram os riscos metabólicos e cardiovasculares. Além disso, os estudos demonstram que é a gordura intra-abdominal ou visceral o componente mais deletério por suas características metabólicas. De fato, estes adipócitos são maiores, mais lipolíticos e mais próximos do sistema venoso portal. Assim, oferecem ao fígado um suprimento de ácidos graxos livres que estariam envolvidos na gênese da resistência à insulina, do diabetes tipo 2 e num perfil lipídico típico da denominada síndrome metabólica(19).

A obesidade epidêmica atualmente mostra nenhum sinal de diminuição. Há uma urgente necessidade de ir contra hábitos da sociedade, a população está cada vez mais obesa.Dados de estudos estimam-se que ingerindo 100 calorias a menos por dia, em combinação com o aumento de atividade física poderia diminuir o ganho de peso na maioria da população. Isto pode ser alcançado em pequenas mudanças de comportamento, tal como 15 minutos por dia de caminhada e diminuindo as mordidas a cada refeição. Tendo estas medidas de comportamento na prevenção de ganho de peso pode ser chave para segurar a obesidade epidêmica (22).

Para o sucesso do tratamento de obesidade geralmente requer muitas intervenções. A escolha da terapia deve-se levar em conta o grau de obesidade do paciente e as condições de comorbidade. Uma variedade de intervenções pode ser alcançada em um curto espaço de tempo, mas é importante ressaltar que é comum o ganho de peso quando a terapia é parada. Assim, programas para manutenção de peso é criticado para sucesso da terapia(30).

Uns dos problemas da obesidade é a formação de oxidante nos vasos sangüíneos contribui para doenças vasculares e disfunção associada com obesidade. Em contraste, o exercício depende da produção de oxidantes que pode estimular adaptações responsáveis que pode proteger contra o desenvolvimento dessa doença(23).

6. EXERCÍCIO E QUALIDADE DE VIDA

A prática adequada de atividade física regular é recomendada aos diabéticos pelas mesmas razões às quais o é à população em geral, ou seja, devido seus benefícios aos sistemas cardiovascular, metabólico e neuro-endócrino, contribuindo assim para a melhora na qualidade de vida do indivíduo portador da doença, este efeito relaciona-se não apenas as melhoras somáticas e fisiológicas, mas também as psicológicas, a partir do momento que a pessoa se sente mais ativa dentro da sociedade(9).

O benefício do treinamento físico é aumentar a capacidade aeróbica máxima no diabético de modo semelhante à do indivíduo normal. Este aumento na capacidade aeróbica máxima pode ser explicado pela melhoria da capacidade cardiociculatória a da capacidade oxidativa do músculo esquelético(9).

A grande variedade de respostas ao exercício elimina a possibilidade de se adotar uma conduta única no desenvolvimento de um programa de condicionamento físico para indivíduos diabéticos, necessitando desta forma, avaliar os comportamentos metabólicos, respiratórios e cardiovasculares de cada indivíduo, e a partir desta conduta adotar-se uma prescrição individualizada de atividade física.(11 )

7. EXERCÍCIO E DIABETES

Além dos benefícios do exercício perante as comormidades do diabetes,também há muitos estudos (32,33) referente as mudanças no perfil da glicose sangüínea, isto se deve a dois fatores, primeiro pelo aumento na sensibilidade a insulina da célula muscular, devido a mecanismos como o aumento no número de transportadores GLUT-4 celulares e pela diminuição na resistência a insulina por aumento na captação de glicose sangüínea e diminuição de sua síntese hepática.

A indicação para realizar exercício, representa um dos aspectos mais importantes nas recomendações terapêuticas para iniciar um programa de condicionamento físico para diabéticos.Sugere-se de uma maneira geral uma evolução completa a fim de diagnosticar e identificar complicações micro e macrovasculares, para que no momento da atividade física não piore o estado de saúde do paciente (9). Conveniente valorizar também a composição corporal (porcentagem de gordura e músculo) o estado nutricional e a capacidade física com o intuito de obter um parâmetro inicial para implementar um programa de atividade física. Uma exploração psicológica pode ser útil para determinar alguns aspectos da personalidade e reforçar positivamente aqueles que poderiam provocar um abandono do exercício.Dessa forma poderá se planejar um trabalho com características individuais.

Na prescrição de exercício nos pacientes diabéticos o tipo, a freqüência e tempo de duração.O tipo de exercício recomendado para estes pacientes é o aeróbico, onde se envolvem grandes grupos musculares como caminhada, bicicleta, natação, aeróbicos de baixo impacto. Sugere-se evitar exercício de tensão muscular constante, os considerados isométricos, principalmente com grandes pesos porque eleva a tensão arterial a níveis potencialmente perigosos, além de elevarem também a pressão intratoráxca situação delicada principalmente quando apresenta problemas cardíacos (28).

Referente a intensidade ideal do exercício do se considera o consumo máximo de oxigênio (VO2 MAX), da freqüência cardíaca máxima alcançada.Como a resposta cardiorespiratória exige pelo menos três minutos para alcançar o estado relativo, o paciente poderá medir a freqüência cardíaca depois de realizar o exercício por este tempo(31).

Devido os pacientes ser geralmente sedentário, se deve começar com uma etapa de introdução ao exercício, através de cargas de trabalho leves, aproximadamente 50 a 60% do seu VO2 MAX. Em populações de diabéticos tem se observado maiores benefícios quando se realiza o exercício entre 50 a 70% do VO2MAX (3).

Em geral a terceira e quinta semana é lento, assim é mais evidente a combinação física e fisiológica a partir da sexta semana de exercício físico.Inicialmente se deverá aumentar a duração do exercício e depois a intensidade do esforço físico.

A respeito da freqüência do exercício, deverá ser de três a cinco vezes por semana, se sugere que a atividade seja feita em dias alternados levando em consideração os processos de destreinamento.

Quanto à duração inicial do exercício aeróbico, pode-se realizar 10 minutos cada dia, quando chegar até 20 minutos, aumentar 5 minutos cada quatro semanas até chegar de 30 a 60 minutos contínuo de exercício aeróbico. Quando se trabalha por 30 minutos ou mais se promove o funcionamento cardiovascular, a lipólise do tecido adiposo e a capacidade do músculo esquelético oxidar as gorduras a fim de obter energia(4,5).

Como exposto anteriormente recomenda-se que os pacientes realizem as atividades de maneira ordenada e seguindo uma metodologia específica e com uma prescrição personalizada.

Com o intuito de evitar alguns potenciais efeitos adversos como mencionados anteriormente, são essenciais algumas considerações especiais, além de seguir as indicações médicas, é recomendado realizar no início de cada sessão um período de pelo menos 10 minutos de aquecimento, com movimentos de flexibilidade e alongamento de todas as partes do corpo para aumentar gradativamente a temperatura corporal, facilitando a atividade enzimática dos sistemas envolvidos no exercício, que acentua o aumento da distribuição de nutrientes e oxigênio, acelera o metabolismo e atividade cardíaca.No final de cada sessão também se sugere um período de esfriamento pelo mesmo tempo, para diminuir gradualmente as condições físicas(10).

É preferível esperar de um a duas horas depois das refeições para fazer o exercício.Os pacientes com terapia insulínica não se deve fazer quando as concentrações estão mais altas, e de preferência aplicada a tecido subcutânea superior a dos músculos que se pretenda exercitar.É recomendado que realize o exercício aqueles pacientes que tenham um bom controle metabólico.Para pacientes que apresentam hipoglicemia é recomendado que tenha sempre carboidratos de fácil digestão para administração(10,11).

Em geral os diabéticos devem evitar exercício em condições extremas de calor e frio. Para que a temperatura corporal se dissipe pela evaporação corporal do suor, os pacientes devem usar roupas claras de preferência de algodão, num ambiente húmido e quente limita esta função. Deve-se beber água antes durante e depois do exercício para prevenir desidratação(4,5).

8.CONCLUSÃO

Recentes estudos têm mostrado que um programa de treinamento para diabéticos tem uma melhor otimização se for praticado com um VO2 de 50 a 70% numa duração de 30 à 60 minutos, e com uma freqüência de no mínimo 3 vezes por semana, pois o exercício regular está baseado na duração e sessões semanais bem definidas, sendo assim produzirá uma melhora nas comorbidades da diabetes mellitus tipo 2.